De commissie die een jaar lang onderzoek heeft gedaan naar het duikongeval waarbij matroos OD Mandy Groenewoud om het leven kwam, concludeert dat er veel fouten zijn gemaakt voorafgaand aan de duik. Er was bovendien volgens de commissie een "onterecht gevoel van beheersing van de materie en van de risico's". Dat schrijft staatssecretaris van Defensie Barbara Visser vandaag in een brief aan de Tweede Kamer.
Een marineduiker in 2016 met IS-Mix duikapparatuur in de buurt van Den Helder. (Foto: Jaime Karremann/ Marineschepen.nl)
Op 23 november 2015 had in het kader van de jaarlijkse internationale duikoefening Western Partnership een mijnenbestrijdingsoefening plaats in de Caracasbaai te Curaçao. De Caracasbaai is een van de bekendste duik- en snorkellocaties van Curaçao, mede vanwege een wrak van een sleepboot.
Op een diepte van ongeveer 45 tot 50 meter lag een oefenmijn en de duikers moesten een hefballon moest gebruiken. Een hefballon wordt ingezet als een explosief bijvoorbeeld naast een gasleiding ligt en niet ter plaatse tot ontploffing kan worden gebracht. Het explosief kan dan van de bodem worden getild en worden weggesleept.
De duikers werkten met het IS-Mix systeem van het Zweedse bedrijf Interspiro. IS-Mix duiksystemen werden in 2013 bij de marine ingevoerd en zijn zogenaamde semi-gesloten rebreathers, ofwel duikapparatuur waarbij de uitgeademde lucht deels opnieuw wordt gebruikt. Hierdoor worden veel minder of geen luchtbellen uitgeademd en kan de duiker veel langer onder water blijven. Daarnaast is IS-Mix speciaal ontwikkeld voor mijnenbestrijding, door de reductie van de magnetische en akoestische signatuur is het veiliger om in de buurt van moderne mijnen met bijvoorbeeld magnetische en akoestische sensoren te werken.
De 23-jarige matroos Mandy Groenewoud was een ervaren duiker en had veel ervaring met IS-Mix. Toch ging het die dag helemaal mis.
Volgens de Commissie van Onderzoek heeft "het bij de oefening Western Partnership 2015 op een aantal fronten ontbroken aan een gedegen voorbereiding. De oefening is daardoor opgesteld als een aaneenschakeling van losse activiteiten zonder structuur en opbouw." Daarnaast waren voor de duik niet alle briefings en controles goed uitgevoerd en ging matroos Groenewoud onvoldoende voorbereid te water.
Een foto van Mandy, die een collega een paar maanden na het ongeluk op Instagram plaatste. (Beeld: Instagram. Overgenomen met toestemming collega.)
Zij deed dat met een "niet inzetgereed duiksysteem", volgens het rapport. Kenmerkend voor een complex duiksysteem als een rebreather is dat er de nodige handelingen noodzakelijk zijn voor er kan worden gedoken. Voorafgaand aan de fatale duik waren de veiligheidschecks niet voldoende uitgevoerd, was de duikset niet gebruiksklaar en was er een ander en groter type hefballon dan gebruikelijk ingezet.
Waardoor Mandy Groenewoud precies in de problemen kwam is niet bekend en zal misschien nooit bekend worden. Zeker is wel dat de duikleiding die zich aan de oppervlakte in een bootje bevond, pas laat doorhad dat er wat mis was. Dit was mede veroorzaakt door verslechterde communicatie met de duiker in de periode daarvoor. Ondanks die verbindingsproblemen ging de oefening gewoon door.
Volgens de commissie zijn de daaropvolgende reddingsacties wel goed geweest, maar konden niet voorkomen dat Mandy Groenewoud verdronk. Zij werd bewusteloos uit het water gehaald en er werd tevergeefs geprobeerd haar te reanimeren.
Schok
Iedereen die weleens een duikoperatie bij de marine van dichtbij heeft meegemaakt, weet dat er veel aandacht is voor veiligheid. "Daarom is het ook zo hard binnengekomen," zegt marinewoordvoerder KLTZ Bernd Roelink, zelf ervaren duiker. "De duikers bij Defensie zijn professionals. Alles draait om veiligheid. Er zijn heel veel voorschriften en heel veel veiligheidsmaatregelen. Dat staat op zich ook wel, alleen als je elkaar niet op dingen durft aan te spreken en dingen te snel worden gedaan waardoor bepaalde zaken overgeslagen worden, dan gaat die veiligheid rammelen. En dat is zeer waarschijnlijk in 2015 gebeurd."
"Er is ondertussen al aardig wat aan het veranderen, maar het rapport liegt er niet om en krijgt de aandacht. Dat is ook de reden waarom er een duikpauze is ingesteld. Waardoor deze week niet gedoken wordt door duikers bij Defensie. Duikers worden in de gelegenheid gesteld om het rapport grondig te lezen en om te kijken naar wat zij er uit kunnen halen."
Duikers spelen een belangrijke rol bij het onschadelijk maken van explosieven. De duikers op deze foto hebben een explosief aan een oude vliegtuigbom vastgemaakt die op 40 meter diepte was gevonden. (Foto: Jaime Karremann/ Marineschepen.nl)
Eerder ongeluk
Hoewel er heel veel wordt gedoken door de Defensie Duikgroep (DDG), de Defensie Duikschool (DDS) en de Maritieme Compagnie Explosieven Opruimingsdienst Defensie (MAREOD), zijn duikongevallen met een dodelijke afloop, voor zover is na te gaan, zelden voorgekomen.
Een ongeval dat destijds in de Tweede Kamer werd besproken, was het duikongeval bij Den Oever in 2003 waarbij een marineduiker om het leven kwam. Dat gebeurde tijdens een mijnenbestrijdingsoefening, de duiker moest middels een hefballon een oefenmijn hijsen. Vermoedelijk is de duiker verdronken doordat de stok van de hefballon was blijven haken achter de slangen van het mondstuk en de duiker snel buiten bewustzijn raakte.
Het Openbaar Ministerie kwam destijds tot de conclusie dat er sprake was van nalatig handelen. "De officier van justitie merkt voorts
nog op dat uit het onderzoek het beeld naar voren is gekomen dat in het algemeen
niet strikt de hand werd gehouden aan de geldende regels. Daarbij
kan, zo vervolgt de officier, worden geconstateerd dat de regelgeving op
sommige punten een (ongewenste) eigen interpretatievrijheid gaf," schreef de Tijdelijke Commissie Ongevallenonderzoek Defensie in 2005. Overigens benadrukte het OM dat niet is vast komen te staan dat de duiker door overtreding van de voorschriften is overleden.
Voor wat betreft het ongeval in 2015 heeft het OM nog geen uitspraak gedaan. Het OM onderzoekt momenteel of er sprake is van strafrechtelijk verwijtbare gedragingen.
